Приложение к Распоряжению от 07.10.2008 г № 1209
Примерная форма протокола
об административном правонарушении
"___" _________ 200_ г. _____________________________________________
(место составления протокола:
_____________________________________________
наименование населенного пункта, организации)
Мною, _____________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица,
___________________________________________________________________________
составившего протокол)
составлен настоящий Протокол об административном правонарушении,
предусмотренном ст. __________________ Кодекса Тюменской области об
административных правонарушениях, совершенном
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. физического лица либо наименование и реквизиты
___________________________________________________________________________
юридического лица, в отношении которых возбуждено дело
___________________________________________________________________________
об административном правонарушении)
___________________________________________________________________________
Сведения о физическом лице, в отношении которого возбуждено дело об
административном правонарушении:
Год, число и месяц рождения _______________________________________________
Место рождения ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состав семьи, количество лиц, находящихся на содержании ___________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место работы, должность ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Средний размер заработной платы (или дохода) ______________________________
(в соответствии со ст. 139
Трудового кодекса РФ)
рублей в месяц.
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, серия, N, кем и когда выдан)
Ранее к административной ответственности
___________________________________________________________________________
(не привлекался, привлекался, по какой статье Кодекса Тюменской области
об административной ответственности, когда)
Сведения о юридическом лице (его законном представителе), в отношении
которого возбуждено дело об административном правонарушении:
Наименование организации __________________________________________________
Месторасположение и юридический адрес _____________________________________
___________________________________________________________________________
Коды ОКПО и ИНН ___________________________________________________________
Фамилия, инициалы законного представителя юридического лица _______________
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства ____________________________________________________
Должность _________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий служебное положение ______________________________
(наименование документа,
___________________________________________________________________________
серия, N, кем и когда выдан)
Сведения о потерпевшем и свидетеле по делу об административном
правонарушении (если имеются):
потерпевший _______________________________________________________________
(Ф.И.О., место работы, адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность, серия и N,
кем и когда выдан)
свидетель _________________________________________________________________
(Ф.И.О., место работы, адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность, серия и N,
кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
(место, время совершения и событие административного правонарушения
___________________________________________________________________________
с указанием нарушенных законов и иных нормативных правовых актов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Объяснение физического лица (представителя юридического лица), в отношении
которого возбуждено дело об административном правонарушении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись, дата)
Протокол составлен в присутствии __________________________________________
(фамилия, инициалы физического
__________________________________________________________________________,
лица или представителя юридического лица, в отношении которых возбуждено
дело об административном правонарушении)
потерпевшего ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год
__________________________________________________________________________,
рождения, место работы, адрес места жительства, наименование документа,
удостоверяющего личность, серия и N, кем и когда выдан)
защитника _________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, число, месяц и год рождения,
___________________________________________________________________________
место работы, адрес места жительства, наименование документа,
___________________________________________________________________________
удостоверяющего личность защитника (физического или юридического лица),
в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении,
серия и N, кем и когда выдан)
и свидетеля (свидетелей) __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, число, месяц,
___________________________________________________________________________
год рождения, место работы, адрес места жительства, наименование документа,
удостоверяющего личность свидетелей административного правонарушения,
серия и N, кем и когда выдан), которым разъяснены их права и обязанности,
соответственно предусмотренные статьями 25.1 (25.4), 25.2, 25.5 и 25.6
КоАП РФ
_________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись физического лица
_________________________________________________________
или представителя юридического лица, в отношении которых
возбуждено дело об административном правонарушении, дата)
_________________________________________________________
(фамилия, инициалы потерпевшего, подпись, дата)
_________________________________________________________
(фамилия, инициалы защитника, подпись, дата)
_________________________________________________________
(фамилия, инициалы свидетеля (свидетелей), подпись, дата)
При оформлении настоящего Протокола замечания и дополнения не
поступили/поступили _______________________________________________________
(ненужное зачеркнуть, при наличии замечаний - указать какие)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________