Приложение к Постановлению от 20.11.2008 г № 696 Положение
Анкета (заполняется собственноручно)
1. Фамилия __________________
Имя ______________________
Отчество _________________ | |
────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────
2. Если изменяли фамилию, имя или │
отчество, то укажите их, а также когда, │
где и по какой причине изменяли │
────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────
3. Число, месяц, год и место рождения │
(село, деревня, город, район, область, │
край, республика, страна) │
────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────
4. Гражданство (если изменяли, то │
укажите, когда и по какой причине, если │
имеете гражданство другого государства -│
укажите) │
────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────
5. Образование (когда и какие учебные │
заведения окончили, номера дипломов) │
Направление подготовки или │
специальность по диплому │
Квалификация по диплому │
────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────
6. Послевузовское профессиональное │
образование: аспирантура, адъюнктура, │
докторантура (наименование │
образовательного или научного │
учреждения, год окончания) Ученая │
степень, ученое звание (когда присвоены,│
номера дипломов, аттестатов) │
────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────
7. Какими иностранными языками и языками│
народов Российской Федерации владеете и │
в какой степени (читаете и переводите со│
словарем, читаете и можете объясняться, │
владеете свободно) │
────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────
8. Государственные награды, иные награды│
и знаки отличия │
────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────
9. Были ли Вы судимы, когда и за что │
────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────
10. Допуск к государственной тайне, │
оформленный за период работы, службы, │
учебы, его форма, номер и дата (если │
имеется) │
────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────
11.Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
| Месяц и год |
Должность с указанием
организации |
Адрес организации
(в т.ч. за границей) |
| поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номера
контактных телефонов (либо иной вид связи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Паспорт или документ, его заменяющий ______________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных
сведений может повлечь исключение из списка выявленных кандидатов
на включение в резерв управленческих кадров ________________ муниципального
образования и, как следствие, отказ во включении в резерв управленческих
кадров ___________ муниципального образования.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий и обработку моих
персональных данных согласен (согласна).
"___" ________________ 20___ г. Подпись ________________
М.П. Фотография и данные о трудовой деятельности оформляемого
лица соответствуют документам, удостоверяющим личность,
записям в трудовой книжке, документам об образовании.
"___" ________________ 20___ г. ___________________________________________
(подпись, фамилия работника кадровой службы)