Приложение к Постановлению от 21.11.2008 г № 95 Положение
Анкета (заполняется собственноручно)
1. Фамилия _____________________________________________
Имя _________________________________________________
Отчество ____________________________________________ | |
────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, │
то укажите их, а также когда, где и по какой│
причине изменяли │
────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────
3. Число, месяц, год и место рождения (село,│
деревня, город, район, область, край, │
республика, страна) │
────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, │
когда и по какой причине, если имеете │
гражданство другого государства - укажите) │
────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────
5. Образование (когда и какие учебные │
заведения окончили, номера дипломов) │
Направление подготовки или специальность │
по диплому │
Квалификация по диплому │
────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────
6. Послевузовское профессиональное │
образование: аспирантура, адъюнктура, │
докторантура (наименование образовательного │
или научного учреждения, год окончания) │
Ученая степень, ученое звание (когда │
присвоены, номера дипломов, аттестатов) │
────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────
7. Какими иностранными языками и языками │
народов Российской Федерации владеете и в │
какой степени (читаете и переводите со │
словарем, читаете и можете объясняться, │
владеете свободно) │
────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────
8. Государственные награды, иные награды и │
знаки отличия │
────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────
9. Были ли Вы судимы, когда и за что │
────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────
10. Допуск к государственной тайне, │
оформленный за период работы, службы, учебы,│
его форма, номер и дата (если имеется) │
────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в
высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу
по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как
они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием
должности и номера воинской части.
| Месяц и год |
Должность с указанием
организации |
Адрес организации
(в т.ч. за границей) |
| поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Ваши близкие родственники (жена, муж, дети, отец, мать, братья,
сестры).
| Степень
родства |
Фамилия, имя,
отчество * |
Год, место
рождения |
Место работы,
должность |
Адрес места
жительства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*Если родственники изменяли фамилии, имена, отчества, то необходимо
указать их прежние фамилии, имена, отчества.
13. Имеются ли у Вас или жены (мужа) родственники, постоянно
проживающие за границей
(укажите их фамилию, имя, отчество, год рождения, степень родства,
место жительства, с какого времени они проживают за границей)
_______________________________________________________________________
14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ________________
_______________________________________________________________________
15. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания),
номера контактных телефонов (либо иной вид связи) _____________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
16. Паспорт или документ, его заменяющий ______________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
17. Дополнительные сведения (государственные награды, участие в
выборных представительных органах, а также другая информация, которую
оформляемый желает сообщить о себе) ___________________________________
18. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных
сведений может повлечь исключение из списка выявленных кандидатов на
включение в резерв управленческих кадров ______________ муниципального
образования и, как следствие, отказ во включении в резерв
управленческих кадров ________________ муниципального образования.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий и обработку
моих персональных данных согласен (согласна).
"___" __________ 20_ г. Подпись _______________
М.П. Фотография и данные о трудовой деятельности оформляемого
лица соответствуют документам, удостоверяющим личность,
записям в трудовой книжке, документам об образовании,
воинской службе.
"___" __________ 20_ г. ________________________________________________
(подпись, фамилия работника кадровой службы)