Приложение к Решению от 06.02.2009 г № 203 Порядок
Главе Администрации
Ярковского муниципального района
Ф.И.О.
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающий (ая) по адресу _______________________________________________,
_____________________________________________ N _________ серия __________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выдан ____________________________________________________________________,
прошу предоставить социальную выплату для ________________________________,
(указать назначение расходов)
т.к. нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую не могу преодолеть
самостоятельно ____________________________________________________________
(указать факт трудной жизненной ситуации, являющийся основанием
___________________________________________________________________________
для обращения)
Социальную выплату прошу перечислить на лицевой счет в ________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю:
1.
2.
3.
Я предупрежден об ответственности за достоверность предоставленных
сведений и документов. Правильность сведений и достоверность документов
подтверждаю.
В течение ____________ с момента получения денежных средств обязуюсь
представить в Администрацию района по адресу: село Ярково, ул. Пионерская,
87, каб. N ____, отчет о расходовании полученных денежных средств (в виде
договоров, товарных и кассовых чеков на расходование денежных средств).
Обязуюсь произвести возврат на единый счет бюджета района полученные
денежные средства в случаях их нецелевого использования и (или)
непредставления в указанные сроки отчета, подтверждающего целевое
использование полученных денежных средств.
"___" ______________ 200_ г. _________________
-----------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление гр. _________________________________________________________
с приложением документов принято "___" _____________ 200_ г.
и зарегистрировано под N ___ _________________________________________
подпись специалиста, принявшего заявление