Приложение к Решению от 06.02.2009 г № 203 Порядок
АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ СЕМЬИ
Заявитель _____________________________________________________________
1. Адрес, индекс, телефон _____________________________________________
2. Номер, серия паспорта, когда, кем выдан ____________________________
3. Номер пенсионного и льготного удостоверения ________________________
4. Дата рождения ______________________________________________________
5. Образование, профессия _____________________________________________
6. Последнее место работы (для неработающих пенс.) ____________________
7. Группа инвалидности, причина, заболевание, год оформления
инвалидности, номер справки МСЭ (ВТЭК) ____________________________________
8. Состав семьи _______________________________________________________
| N
п/п |
Проживание |
Статус |
Ф.И.О. |
N, серия
паспорта |
Дата
рождения |
Образование |
Труд.
стаж |
Место
работы,
учебы |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| N
п/п |
|
___________ год |
| 9. |
Место работы |
|
| 10. |
Жилищные условия |
|
| 11. |
Доходы |
|
| 12. |
Дополнительные доходы |
|
| 13. |
Получил вид помощи, социальную
выплату (последние 2 года) |
|
| 14. |
Вид обращения |
|
| 15. |
Краткое содержание обращения |
|
| 16. |
Результат обследования |
|
| 17. |
Обследование проводили |
|
| 18. |
Дата |
|