Приложение к Постановлению от 10.03.2009 г № 73-П
Директору __________________________________
наименование ЦСО
____________________________________________
____________________________________________
Ф.И.О. директора ЦСО
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
___________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем, когда
выдан документ)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес по месту регистрации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фактический адрес, контактный телефон)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Категория, предусмотренная постановлением Правительства Тюменской области
от 10.03.2009 N 73-п "О социальной поддержке отдельных категорий граждан,
нуждающихся в оздоровлении и санаторно-курортном лечении, в Тюменской
области" __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа, подтверждающего принадлежность гражданина к соответствующей
категории граждан, серия, номер, дата выдачи документа, кем выдан)
Наличие рекомендаций в справке для получения путевки формы N 070/у-04 в
санаторно-курортном лечении (нужное отметить "V"):
Наименование лечебно-профилактического учреждения, рекомендующего
оздоровление или санаторно-курортное лечение ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(дата, номер справки)
Рекомендуемые сезоны лечения (нужное отметить "V"):
┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ | | зимавесналетоосень |
Предпочтительное место лечения (нужное отметить "V"):
или санаторий _____________________________________________________________
(наименование санатория)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. лечащего врача, Ф.И.О. заведующего отделением или председателя
врачебной комиссии, рекомендующего оздоровление или санаторно-курортное
лечение)
___________________________________________________________________________
Прошу обеспечить меня путевкой в социально-оздоровительный центр (нужное
отметить "V":
| Оздоровительнойпутевкойнальготныхусловияхна14дней |
| Оздоровительнойпутевкойнальготныхусловияхна21день |
| Санаторнокурортнойпутевкойнальготныхусловияхна21день |
| Оздоровительнойбесплатнойпутевкойна14дней |
Почтовый адрес (электронный адрес) гражданина, на который необходимо
направлять уведомление о принятом решении _________________________________
___________________________________________________________________________
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных", подписывая настоящее заявление, я своей волей и в
своем интересе предоставляю специалисту центра социального обслуживания
населения, территориального управления социальной защиты населения право на
обработку (в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение, обновление, изменение, распространение, передачу (в том числе
трансграничную), обезличивание, блокирование и уничтожение) указанных в
настоящем заявлении моих персональных данных, в том числе данные о
состоянии моего здоровья, заболеваниях, получения медико-реабилитационных
мероприятий, при этом такое согласие дается мною специалисту центра
социального обслуживания населения, территориального управления социальной
защиты населения на весь срок моей жизни и может быть отозвано мною в любой
момент времени путем передачи специалисту центра социального обслуживания
населения, территориального управления социальной защиты населения
подписанного мною письменного уведомления.
Приложение: ___________________________
________________________ ______________________
(дата) (подпись)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
Заявление _________________________________________________________________
С приложением документов на ________ л. принято "___" __________ 20___ года
и зарегистрировано под N ___________
______________________________ ____________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)