Приложение к Решению от 31.03.2009 г № 53
Согласие
гражданина на обработку информации (персональных данных)
Я, ____________________________________________________, проживающий по
фамилия, имя, отчество
адресу ___________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность _________________________________________
серия _____________ номер _________________________________________________
кем и когда выдан _________________________________________________________
действующий самостоятельно (в лице представителя) * _______________________
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных **
___________________________________________________________________________
адрес представителя субъекта персональных данных **
___________________________________________________________________________
номер основного документа, удостоверяющего личность
субъекта персональных данных, дата выдачи, выдавший орган **
___________________________________________________________________________
реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия
представителя субъекта персональных данных **
даю согласие ______________________________________________________________
субъект (оператор), которому предоставляется информация
(персональные данные), его адрес
___________________________________________________________________________
на обработку информации, составляющей мои персональные данные,
представляемые мною в соответствии с муниципальными правовыми актами
города Тобольска в целях представления к поощрению ________________________
(вид поощрения)
___________________________________________________________________________
Согласен на совершение ____________________________________________________
субъект (оператор), которому представляется информация
(персональные данные), его адрес
следующих действий: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача
(распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,
удаление, уничтожение персональных данных следующими способами: с
использованием средств автоматизации и без использования средств
автоматизации.
___________________________________________________________________________
наименование или фамилия, имя, отчество, адрес лица, осуществляющего
обработку персональных данных по поручению оператора персональных
данных ***
___________________________________________________________________________
Срок действия настоящего согласия с ______________ по ________________.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.
С юридическими последствиями автоматизированной обработки моих
персональных данных ознакомлен (в случае разрешения на использование
данного вида обработки).
Дата (подпись, расшифровка подписи)
___________________________________________________________________________
* - нужный вариант подчеркнуть
** - заполняется при предоставлении согласия на обработку персональных
данных через представителя субъекта персональных данных
*** - указывается в случае если обработка персональных данных поручена
третьему лицу.