Приложение к Постановлению от 29.06.2009 г № 451
АКТ
проверки жилищных условий заявителя
Населенный пункт г. Ишим, Тюменская область
Комиссия в составе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
проверила жилищные условия гражданина
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего в доме N _____, кв. N _____, ул. ____________________________,
и установила следующее:
1. Жилое помещение общей площадью _______ кв. метров состоит из ___ комнат.
Размер каждой комнаты __________________________ кв. метров.
Комнаты ________________________________ на ____ этаже в ____-этажном доме.
(изолированные, смежные)
Дом ______________________________________________________________________.
(каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)
Комнаты _______________________________. Квартира ________________________.
(сухие, сырые, светлые, темные) (отдельная, коммунальная)
2. Благоустройство дома (жилого помещения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(водопровод, канализация, горячая вода, отопление (центральное, печное),
ванная, туалет)
3. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
является: нанимателем жилого помещения по договору социального найма,
нанимателем жилого помещения по договору найма,
членом жилищно-строительного кооператива,
собственником жилого помещения
(нужное подчеркнуть).
4. На данной площади проживают:
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год
рождения |
Родственные
отношения |
С какого
времени
проживает
в данном
населенном
пункте |
Когда
зарегистрирован
в данном жилом
помещении,
постоянно или
временно |
Место
работы |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Дополнительные данные о семье заявителя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Заключение комиссии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи членов комиссии
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Подпись заявителя _____________________________________ / ________________/