Приложение к Решению от 16.09.2009 г № 349
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица, наименование юридического лица,
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. гражданина)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес земельного участка)
___________________________________________________________________________
____________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)