Приложение к Постановлению от 28.09.2009 г № 421 Административный регламент
АКТ
проверки целевого использования гражданином древесины
__________________ _____ ч. _______ мин. "___" __________ 200_ г.
(место составления)
Мной, _________________________________________________________________
Ф.И.О., должность уполномоченного сотрудника
на основании приказа ___ от _____ N _____ произведена проверка
целевого использования древесины, приобретенной гражданином
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью)
Паспорт _______________________________________________________________
серия, номер, кем и когда выдан
зарегистрированного по адресу: ________________________________________
по договору купли-продажи лесных насаждений от ___ N ___ для
собственных нужд __________________________________________________________
цель использования древесины
по адресу: ____________________________________________________________
В результате проверки установлено:
древесина используется по ______________________________ назначению для
целевому (нецелевому)
___________________________________________________________________________
цель использования
В данных действиях _________________________ признаки административного
(усматриваются, не усматриваются)
правонарушения, предусмотренные частью ___ статьи ____ Кодекса
Российской Федерации об административных правонарушениях.
Акт подписали:
____________ _______________________________
подпись /расшифровка подписи/
____________ _______________________________
подпись /расшифровка подписи/
Копию акта получил:
____________ _______________________________
подпись /расшифровка подписи/
Приложение: фотоматериалы, видеосъемка, объяснения и (или) замечания
по содержанию акта и (или) в отношении проводимой проверки.