Приложение к Постановлению от 29.10.2009 г № 1712 Административный регламент
________________________ "___" __________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
комиссией по муниципальному земельному контролю
N ___
"___" _________ 20__ г. по адресу: ________________________________________
(место проведения проверки)
На основании:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(решение комиссии по муниципальному земельному контролю (номер, дата)
о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя, физического лица)
Продолжительность проверки: _______________________________________________
Акт составлен комиссией по муниципальному земельному контролю.
С копией решения о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при
проведении выездной проверки) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки: _________________________________________________________________
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого
или среднего предпринимательства)
Лицо(а), проводившие проверку:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ФИО и должность членов комиссии по муниципальному земельному контролю,
проводивших проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов,
экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае,
если имеется), должности экспертов и/или наименование экспертных
организаций)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального
предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных
муниципальными правовыми актами: __________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
- выявлены факты невыполнения предложений комиссии по муниципальному
земельному контролю (с указанием реквизитов выданных предложений): ________
___________________________________________________________________________
- нарушений не выявлено ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
___________________________________ _______________________________________
(подписи проверяющих) (подпись уполномоченного
представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых органами государственного контроля (надзора), органами
муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной
проверки)
___________________________________ _______________________________________
(подписи проверяющих) (подпись уполномоченного
представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)
Прилагаемые документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: _______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
_______________________________________
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если
имеется), должность руководителя, иного
должностного лица или уполномоченного
представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя, его
уполномоченного представителя,
физического лица)
"___" __________ 20__ г. ______________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
(подписи проверяющих)