Приложение к Решению от 24.11.2009 г № 159 Административный регламент
Главе администрации Бердюжского
муниципального района
Теньковскому Н.В.
_________________________________________________
(ФИО, должность должностного лица)
от ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя без сокращений)
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_______________ серия _______ N _________________
(дата рождения) (серия и номер паспорта)
_________________________________________________
выдан: "____" ______________________________ года
(дата выдачи паспорта)
_________________________________________________
(наименование органа, выдавшего паспорт)
Зарегистрирован по адресу: ______________________
Место фактического проживания: __________________
ИНН Заявителя: __________________________________
Контактный телефон: _____________________________
Заявление
о предоставлении земельного участка
Прошу предоставить земельный участок площадью _____ квадратных метров,
расположенный: ____________________________________________________________
(адресные или иные ориентиры земельного участка)
под строительство _________________________________________________________
на праве __________________________________________________________________
(аренды, безвозмездного срочного пользования)
________________ 200__ г. /
/____________________________
(дата подачи заявления) (подпись) (расшифровка подписи)
Заполняется при подписании заявления представителем заявителя
Представитель
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)
по доверенности ___________________________________________________________
(номер и дата выдачи доверенности)
БЛАНК
РЕКВИЗИТОВ
ЮРИДИЧЕСКОГО --------------------------------------------------
ЛИЦА (наименование юридического лица с указанием
--------------------------------------------------
организационно-правовой формы)
Зарегистрировано:
--------------------------------------------------
(место регистрации юридического лица)
--------------------------------------------------
--------------------------------------------------
(место фактического нахождения органа управления
--------------------------------------------------
юридического лица)
1. Полное наименование юридического лица:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. Почтовый адрес для направления корреспонденции:
│ │ │
────────────────────┼────────────┴───────────────┼───────────────────
(индекс) │ (наименование субъекта │ (Наименование
│ Российской Федерации) │населенного пункта)
────────────────────┼────────────┬───────────────┼───────────────────
│ │ │
────────────────────┼────────────┼───────────────┼───────────────────
(наименование улицы)│(номер дома)│(номер корпуса)│ (номер квартиры)
3. Контактные данные:
(указываются для ускорения разрешения вопросов, связанных с
рассмотрением заявления)
Контактные телефоны: ________________________________________________
Факс: _______________________________________________________________
Адрес электронной почты: ____________________________________________
4. Сведения о банковских счетах юридического лица *:
(указываются для возврата платежей при переплате арендной платы за
землю)
Расчетный счет N ____________________________________________________
В банке _____________________________________________________________
Местонахождение банка ______________________________________________
БИК _________________________________________________________________
к/с _________________________________________________________________
* (При наличии иных банковских счетов сведения о них указываются на
оборотной стороне бланка)
5. Главный бухгалтер ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - полностью)
Контактный телефон __________________________________________________
6. Сведения об иных банковских счетах юридического лица:
Расчетный счет N ____________________________________________________
В банке _____________________________________________________________
Местонахождение банка _______________________________________________
БИК _________________________________________________________________
к/с _________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------
Расчетный счет N ____________________________________________________
В банке _____________________________________________________________
Местонахождение банка _______________________________________________
БИК _________________________________________________________________
к/с _________________________________________________________________
" " 2007 г. /
─────────────────────────────────────────────────────────────────────
(дата и месяц заполнения) (подпись) (расшифровка подписи)
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя юридического лица без
сокращений)
_____________________________________________________________________
(наименование должности представителя юридического лица либо
указание на то, что юридическое лицо представляет представитель по
доверенности)
_____________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия
представителя юридического лица)