Приложение к Постановлению от 23.12.2009 г № 1982 Административный регламент
(Ф.И.О, должность должностного лица)
БЛАНК
РЕКВИЗИТОВ
ФИЗИЧЕСКОГО
ЛИЦА от ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя без сокращений)
_________________ серия ________________ N _____
(дата рождения) (серия и номер паспорта)
Выдан: "___" ______________________________ года
(дата выдачи паспорта)
1. Почтовый адрес для направления корреспонденции:
___________________________________________________________________________
(индекс) (наименование субъекта (наименование населенного
Российской Федерации) пункта)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(номер квартиры)
2. Контактные данные:
(указываются для ускорения разрешения вопросов, связанных с рассмотрением
заявления)
Контактные телефоны: ______________________________________________________
Факс: _____________________________________________________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________________
3. Банковские реквизиты физического лица (при наличии):
(указываются для возврата платежей при переплате арендной платы за землю)
Расчетный счет N __________________________________________________________
В банке ___________________________________________________________________
Местонахождение банка
БИК
к/с _______________________________________________________________________
Достоверность указанных выше сведений подтверждаю.
200 г. /
_____________________________________________________________
(дата и месяц заполнения) (подпись) (расшифровка подписи)
Заполняется при заполнении представителем заявителя.
Представитель _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)
по доверенности ___________________________________________________________
(номер и дата выдачи доверенности)
БЛАНК
РЕКВИЗИТОВ
ЮРИДИЧЕСКОГО ______________________________________________________________
ЛИЦА (НАИМЕНОВАНИЕ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
С УКАЗАНИЕМ ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВОЙ ФОРМЫ)
Зарегистрировано: ____________________________________________
(место регистрации юридического лица)
______________________________________________________________
(место фактического нахождения органа
управления юридического лица)
1. Полное наименование юридического лица: _________________________________
2. Почтовый адрес для направления корреспонденции: ________________________
___________________________________________________________________________
(индекс) (наименование субъекта (наименование населенного
Российской Федерации) пункта)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование улицы) (номер дома)(номер корпуса) (номер квартиры)
3. Контактные данные:
(указываются для ускорения разрешения вопросов, связанных с рассмотрением
заявления)
Контактные телефоны: ______________________________________________________
Факс: _____________________________________________________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________________
4. Сведения о банковских счетах юридического лица *:
(указываются для возврата платежей при переплате арендной платы за землю)
Расчетный счет N __________________________________________________________
В банке ___________________________________________________________________
Местонахождение банка
БИК
к/с _______________________________________________________________________
* (при наличии иных банковских счетов сведения о них указываются на
оборотной стороне бланка)
5. Главный бухгалтер ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
Контактный телефон
6. Сведения об иных банковских счетах юридического лица:
Расчетный счет N __________________________________________________________
В банке ___________________________________________________________________
Местонахождение банка
БИК
к/с _______________________________________________________________________
Расчетный счет N
в банке
Местонахождение банка
БИК _________________________
к/с _________________________
___________________________________________________________________________
(дата и месяц заполнения) (подпись) (расшифровка подписи)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя юридического лица без сокращений)
___________________________________________________________________________
(наименование должности представителя юридического лица либо указание на
то, что юридическое лицо представляет представитель по доверенности)
___________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа,
подтверждающего полномочия представителя юридического лица)