Приложение к Постановлению от 23.12.2009 г № 1999
(Ф.И.О., должность должностного лица)
БЛАНК
РЕКВИЗИТОВ
ФИЗИЧЕСКОГО
ЛИЦА от ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя без сокращений)
_________________ серия ___________________ N ________
(дата рождения) (серия и номер паспорта)
Выдан: "_____" __________________________________ года
(дата выдачи паспорта)
1. Почтовый адрес для направления корреспонденции:
___________________________________________________________________________
(индекс) (наименование субъекта (наименование населенного
Российской Федерации) пункта)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(номер квартиры)
2. Контактные данные:
(указываются для ускорения разрешения вопросов, связанных с рассмотрением
заявления)
Контактные телефоны: ______________________________________________________
Факс: _____________________________________________________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________________
3. Банковские реквизиты физического лица (при наличии):
(указываются для возврата платежей при переплате арендной платы за землю)
Расчетный счет N __________________________________________________________
В банке ___________________________________________________________________
Местонахождение банка
БИК
к/с _______________________________________________________________________
Достоверность указанных выше сведений подтверждаю.
200 г. /
_________________________________________________________________
(дата и месяц заполнения) (подпись) (расшифровка подписи)
Заполняется при заполнении представителем заявителя.
Представитель _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя
без сокращений)
по доверенности ___________________________________________________________
(номер и дата выдачи доверенности)