Приложение к Постановлению от 09.02.2010 г № 192 Административный регламент
Заместителю Главы г. Ишима
В.Б.Белоусову
Гр. _____________________________
_________________________________
_________________________________
проживающего (ей) по адресу:
_________________________________
_________________________________
паспорт: серия: ______ N ________
выдан ___________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
телефон: ________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу разрешить мне заключить брак с гражданином (гражданкой)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
проживающим (ей) по адресу: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
так как я нахожусь с ним (с ней) в фактически брачных отношениях.
К заявлению прилагаются следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" ________ 20__ г. _______________________
(подпись)