Приложение к Постановлению от 09.02.2010 г № 192 Административный регламент
Заместителю Главы г. Ишима
В.Б.Белоусову
Гр. _____________________________
_________________________________
_________________________________
проживающего (ей) по адресу:
_________________________________
_________________________________
паспорт: серия: ______ N ________
выдан ___________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
телефон: ________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу разрешить заключить брак моей (моему) подопечной (подопечному)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
проживающей (ему) по адресу: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
с гражданином (гражданкой) ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
проживающим (ей) по адресу: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" ________ 20__ г. _______________________
(подпись)