Приложение к Постановлению от 22.06.2010 г № 35 Положение
В комиссию по наградам и
почетным званиям
Тюменской области
________________________
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего по адресу
________________________
________________________
________________________
контактный телефон
________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Мною _________________________________________________________________,
в результате ______________________________________________________________
был(а) утрачен(а) ________________________________________________________,
знак "Почетный гражданин Тюменской области" / медаль
"Материнская слава" / нагрудный знак к почетному званию
полученный(ая) в соответствии с постановлением о награждении
от ________________ N ____________.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________.
(подробное описание обстоятельств)
Прошу выдать дубликат нагрудного знака к награде / почетному званию
Тюменской области.
"_____" __________ 201__ года _________________
подпись заявителя