Приложение к Постановлению от 22.06.2010 г № 35 Положение
Руководителю
аппарата Губернатора
Тюменской области
Т.Ю.Костаревой
________________________
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего по адресу
________________________
________________________
________________________
контактный телефон
________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Мною _________________________________________________________________,
в результате ______________________________________________________________
было утрачено ____________________________________________________________,
удостоверение к награде / к почетному званию
полученное(ая) в соответствии с постановлением Губернатора Тюменской
области о награждении от ________________ N ____________.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________.
(подробное описание обстоятельств)
Прошу выдать дубликат удостоверения.
"_____" _________ 201__ года __________________
подпись заявителя