Приложение к Распоряжению от 11.08.2010 г № 1-Р
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ СТРОИТЕЛЬСТВА И ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНОГО
ХОЗЯЙСТВА ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
УПРАВЛЕНИЕ ИНСПЕКЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРОИТЕЛЬНОГО НАДЗОРА
ПО ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
_____________________________________________________________________________________
ул. Мельникайте, д. 72а, г. Тюмень, 625027, тел./факс 49-02-64, E-mail: gsn@gus-to.ru
Номер дела _______ Экземпляр N ______
г. Тюмень "___" _____________ 20___ г.
Акт N ____
проверки объекта капитального строительства
В соответствии с требованиями Градостроительного кодекса Российской
Федерации, "Положения об осуществлении государственного строительного
надзора в Российской Федерации", утвержденного Постановлением Правительства
РФ от 01.02.2006 N 54, и на основании приказа главного управления
строительства и жилищно-коммунального хозяйства Тюменской области
N ________ от _____ ____________ 20__ г.
представителем (ями) управления инспекции государственного
строительного надзора по Тюменской области главного управления
строительства и жилищно-коммунального хозяйства Тюменской области
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в присутствии законного (ых) представителей либо представителей на
основании доверенности:
заказчика:
___________________________________________________________________________
Фамилия, Имя, Отчество, а при участии представителя - должность
представителя, N и дата доверенности
подрядчика:
___________________________________________________________________________
Фамилия, Имя, Отчество, а при участии представителя - должность
представителя, N и дата доверенности
___________________________________________________________________________
проведена итоговая проверка и составлен настоящий Акт о проверке при
строительстве, реконструкции, капитальном ремонте (нужное подчеркнуть)
объекта капитального строительства
___________________________________________________________________________
наименование объекта
расположенного по адресу: _____________________________________________
указать строительный и (или) почтовый адрес
В результате визуального осмотра выполненных работ, включая отдельные
выполненные работы, строительные конструкции, участки сетей
инженерно-технического обеспечения и примененных строительных материалов
(изделий), установлено:
1. Стадия строительства, капитального ремонта, реконструкции объекта:
___________________________________________________________________________
подготовительный период; фундаменты; надземная часть: кирпичная кладка
(монтаж),
___________________________________________________________________________
кровля; специальные работы; отделка; инженерные сети; благоустройство,
какие конкретно проводятся работы в момент
___________________________________________________________________________
проведения проверки, на какой блок-секции, очереди, этап работ и т.д.
2. Строительство ведется на основании разрешения органа местного
самоуправления на строительство, капитальный ремонт, реконструкцию или без
разрешения (нужное подчеркнуть).
3. Земельный участок __________________________________________________
указать наличие правоустанавливающих документов на
___________________________________________________________________________
земельный участок, право на земельный участок, требования к подготовке
земельного участка и выполнению
___________________________________________________________________________
земляных работ, работ по монтажу фундаментов, конструкций подземной и
надземной частей, сетей
___________________________________________________________________________
инженерно-технического обеспечения (в том числе внутренних и наружных
сетей), инженерных систем
___________________________________________________________________________
и оборудования
При реконструкции _____________________________________________________
требования к выполнению работ по подготовке
объекта капитального
___________________________________________________________________________
строительства для реконструкции работ по усилению и (или) монтажу
фундамента и конструкций
___________________________________________________________________________
подземной и надземной частей, изменению параметров объекта, его частей и
качества
___________________________________________________________________________
инженерно-технического обеспечения
При капитальном ремонте _______________________________________________
требования к выполнению работ по подготовке объекта
___________________________________________________________________________
для капитального ремонта, ремонтно-восстановительных работ, включая работы
по усилению фундамента
___________________________________________________________________________
и замене конструкций надземной и подземной частей, сетей
инженерно-технического обеспечения
___________________________________________________________________________
(в том числе внутренних и наружных сетей), инженерных систем и оборудования
4. Разработанная и утвержденная в установленном порядке проектная
документация имеется, отсутствует (нужное подчеркнуть).
5. Представлены документы, связанные с выполнением работ, а также
применением строительных материалов (изделий):
5.1. Общий журнал производства работ __________________________________
сброшюрован, пронумерован, заполнен
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
скреплен печатью управления инспекции Госстройнадзора по ТО,
зарегистрирован в управлении
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
инспекции Госстройнадзора по ТО. При отсутствии журнала или данных,
указанных в настоящем пункте,
___________________________________________________________________________
отражается фактическая информация
5.2. Специальные журналы:
5.2.1. Журнал бетонных работ __________________________________________
сброшюрован, пронумерован, заполнен
___________________________________________________________________________
скреплен печатью управления инспекции Госстройнадзора по ТО,
зарегистрирован в управлении
___________________________________________________________________________
инспекции Госстройнадзора по ТО. При отсутствии журнала или данных,
указанных в настоящем пункте,
___________________________________________________________________________
отражается фактическая информация
5.2.2. Журнал сварочных работ _________________________________________
сброшюрован, пронумерован, заполнен
___________________________________________________________________________
скреплен печатью управления инспекции Госстройнадзора по ТО,
зарегистрирован в управлении
___________________________________________________________________________
инспекции Госстройнадзора по ТО. При отсутствии журнала или данных,
указанных в настоящем пункте,
___________________________________________________________________________
отражается фактическая информация
5.2.3. Журнал входного контроля поступающих материалов, изделий,
конструкций _______________________________________________________________
сброшюрован, пронумерован, заполнен
___________________________________________________________________________
скреплен печатью управления инспекции Госстройнадзора по ТО,
зарегистрирован в управлении
___________________________________________________________________________
инспекции Госстройнадзора по ТО. При отсутствии журнала или данных,
указанных в настоящем пункте,
___________________________________________________________________________
отражается фактическая информация
5.2.4. Журнал авторского надзора ______________________________________
сброшюрован, пронумерован, заполнен
___________________________________________________________________________
скреплен печатью управления инспекции Госстройнадзора по ТО,
зарегистрирован в управлении
___________________________________________________________________________
инспекции Госстройнадзора по ТО. При отсутствии журнала или данных,
указанных в настоящем пункте,
___________________________________________________________________________
отражается фактическая информация
5.2.5. Иная информация и/или иные журналы _____________________________
сброшюрован, пронумерован, заполнен
___________________________________________________________________________
скреплен печатью управления инспекции Госстройнадзора по ТО,
зарегистрирован в управлении
___________________________________________________________________________
инспекции Госстройнадзора по ТО. При отсутствии журнала или данных,
указанных в настоящем пункте,
___________________________________________________________________________
отражается фактическая информация
6. При выполнении строительных работ допускаются (не допускаются)
отступления от требований технических регламентов, проектной документации,
требований СНиП (норм и правил), государственных стандартов, нормативных
правовых актов РФ, нормативных правовых актов федеральных органов
исполнительной власти, подлежащих обязательному исполнению (нужное
подчеркнуть)
7. Выявленные нарушения: ______________________________________________
описание выявленных нарушений со ссылками на
___________________________________________________________________________
технические регламенты, проектную документацию, СНиП (нормы и правила),
государственные
___________________________________________________________________________
стандарты, нормативные правовые акты федеральных органов исполнительной
власти,
___________________________________________________________________________
подлежащие обязательному применению при строительстве, реконструкции,
капитальном
___________________________________________________________________________
ремонте (нормы и правила противопожарные, санитарные, экологические, в
области безопасности труда)
Выводы:
1. Объект капитального строительства построен (реконструирован,
отремонтирован) в соответствии с Градостроительным кодексом РФ, проектной
документацией, СНиПами (нормами и правилами), государственными стандартами,
нормативными правовыми актами РФ, нормативными правовыми актами федеральных
органов исполнительной власти, подлежащих обязательному исполнению (нужное
подчеркнуть).
2. По результатам проверки составляется: (нужное подчеркнуть, если
установлены нарушения)
2.1. Заключение о соответствии построенного объекта капитального
строительства требованиям технических регламентов (норм и правил), иных
нормативно-правовых актов и проектной документации, в том числе требованиям
энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета
используемых энергетических ресурсов;
2.2. Предписание об устранении нарушений при строительстве,
реконструкции, капитальном ремонте объекта капитального строительства
__________________________ __________________________
(__________________)
должность лица, проводившего проверку подпись Фамилия, инициалы
_______________ (__________________)
Объяснения и замечания:
(законного представителя застройщика или заказчика либо лица,
осуществляющего строительство, либо представителя на основании
доверенности, в отношении которого составлен акт, а также иных лиц,
присутствовавших при проверке, их подписи или удостоверение лицом,
проводившим проверку, их отказа от подписи)
___________________________________________________________________________
Приложение ____________________________________________________________
Один экземпляр акта с копиями приложений вручен _______________________
___________________________________________________________________________
дата и подпись лица, получившего акт, - законного представителя застройщика
или заказчика либо лица, осуществляющего строительство, либо представителя
на основании доверенности, в отношении которого составлен акт, а при
направлении ценным письмом с уведомлением о вручении и описью вложения
указывается дата направления и приобщается уведомление о вручении и опись
вложения с отметкой почты