Приложение к Постановлению от 02.09.2010 г № 68 Административный регламент
АКТ
приемочной комиссии
о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого)
помещения после перевода
от "__" __________ 200_ года г. Тобольск
Приемочная комиссия в составе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Установила, что:
1. Заявителем,
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. физического лица, наименование юридического лица - заявителя,
согласно выданному решению
___________________________________________________________________________
(постановлению) о согласовании переустройства и (или) перепланировки
нежилого помещения)
предъявлены к приемке завершенные строительно-монтажные работы по
__________________________________________________________________________
(переустройству, перепланировке, переустройству и перепланировке -
указывается согласно решению (постановлению) о согласовании
переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения)
нежилого помещения, расположенного по адресу: _____________________________
(указывается полный адрес
согласно ранее выданному решению
___________________________________________________________________________
(постановлению) о согласовании переустройства и (или) перепланировки
нежилого помещения)
2. Строительно-монтажные работы выполнены на основании решения
______________________________ от "__" ____________ 200_ года N ___.
3. Проект переустройства и (или) перепланировки (проектная документация)
выполнен
___________________________________________________________________________
(указывается наименование проектной организации или иного лица,
выполнившего проектирование, полные реквизиты проекта
(проектной документации))
3. Предъявленное помещение к приемке имеет следующие показатели:
- ____________________________________
- ____________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОМИССИИ:
Строительно-монтажные работы по ___________________________________________
(переустройство, перепланировка,
переустройство и перепланировка -
указывается необходимое)
жилого/нежилого помещения, расположенного по адресу:
___________________________________________________________________________
(указывается нормализованный адрес переустроенного
и (или) перепланированного помещения)
выполнены в соответствии /не в соответствии/ с проектом
указать нужное, установленное комиссией,
ненужное зачеркнуть
(проектной документацией) переустройства и (или) перепланировки и выданным
решением городской межведомственной комиссии о согласовании переустройства
и (или) перепланировки переводимого помещения.
ПОДПИСИ ЧЛЕНОВ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ:
Председатель комиссии: _____________________________________
(должность, подпись, И.О.Фамилия)
Члены комиссии:
Заявитель: _____________________________________
(подпись, И.О.Фамилия)