Приложение к Постановлению от 17.09.2010 г № 716
Директору департамента имущественных отношений
БЛАНК Тюменской области
РЕКВИЗИТОВ Несвату Е.Г.
ФИЗИЧЕСКОГО
ЛИЦА от
__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя без сокращений)
───────────────┬──────────────────────────────────
│серия N
───────────────┼──────────────────────────────────
(дата рождения)│ (серия и номер паспорта)
───────────────┴──────────────────────────────────
выдан: " " года
__________________________________________________
(дата выдачи паспорта)
1. Почтовый адрес для направления корреспонденции:
│ │ │
─────────────────────┼────────────┴───────────────┼────────────────────────
(индекс) │ (наименование субъекта │ (Наименование
│ Российской Федерации) │ населенного пункта)
─────────────────────┼────────────┬───────────────┼────────────────────────
│ │ │
─────────────────────┼────────────┼───────────────┼────────────────────────
(наименование улицы) │(номер дома)│(номер корпуса)│ (номер квартиры)
2. Контактные данные:
(указываются для ускорения разрешения вопросов, связанных с
рассмотрением заявления)
Контактные телефоны: ______________________________________________________
Факс: _____________________________________________________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________________
3. Банковские реквизиты физического лица (при наличии):
(указываются для возврата платежей при переплате арендной платы за
землю)
Расчетный счет N __________________________________________________________
В банке ___________________________________________________________________
Местонахождение банка _____________________________________________________
БИК _______________________________________________________________________
к/с _______________________________________________________________________
Достоверность указанных выше сведений подтверждаю.
" " 20__ г. / /
___________________________________________________________________________
(дата и месяц заполнения) (подпись) (расшифровка подписи)
Заполняется при заполнении представителем заявителя.
Представитель _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без
сокращений)
по доверенности ___________________________________________________________
(номер и дата выдачи доверенности)