Приложение к Постановлению от 05.10.2010 г № 61 Административный регламент
Запись акта о рождении В отдел ЗАГСа ____________________________ N _______________ __________________________________________ от "___" _____________ ______ г. от _______________________________________ фамилия, имя, отчество отца и ________________________________________ фамилия, имя, отчество матери ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ Заявляем о рождении у нас ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола "___" __________ ______ г. Сообщаем о себе следующие сведения.
отец | мать | ||
1. | Фамилия, имя, отчество | ||
2. | Дата рождения | " " г. | " " г. |
3. | Место рождения | ||
4. | Гражданство | ||
5. | Национальность (графа заполняется по желанию родителей) | ||
6. | Место жительства | ||
7. | Документ, удостоверяющий личность | ______________________ наименование документа серия ___ N __________ ______________________ наименование органа, выдавшего документ " " г. | ______________________ наименование документа серия ___ N __________ ______________________ наименование органа, выдавшего документ " " г. |
8. | Основание для внесения сведений об отце ребенка | свидетельство о заключении брака запись акта N ________________ от "____" _____________ ____ г. _____________________________________________ наименование органа ЗАГСа свидетельство об установлении отцовства запись акта N ________________ от "___" _____________ ____ г. _____________________________________________ наименование органа ЗАГСа | |
Просим произвести государственную регистрацию рождения ребенка с присвоением ему: фамилии ____________________________________________________________ имени ______________________________________________________________ отчества ___________________________________________________________ В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное подчеркнуть). Медицинское свидетельство о рождении прилагаем. _____________________________________ _____________________________________ подпись отца подпись матери "___" _______________ _____ г.