Приложение к Постановлению от 05.10.2010 г № 61 Административный регламент
Запись акта о рождении В отдел ЗАГСа ____________________________
N _______________ __________________________________________
от "____" ___________ ______ г. от _______________________________________
фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляю о рождении у меня ребенка мужского/женского (нужное
подчеркнуть) пола
"___" ________________ ______ г.
Сообщаю о себе следующие сведения.
| 1. |
Фамилия, имя, отчество |
|
| 2. |
Дата рождения |
"___" _________________ _____ г. |
| 3. |
Место рождения |
|
| 4. |
Гражданство |
|
| 5. |
Национальность
(графа заполняется по желанию
матери) |
|
| 6. |
Место жительства |
|
| 7. |
Документ, удостоверяющий
личность |
_______________________________________
наименование документа
серия __________ N ____________________
_______________________________________
наименование органа, выдавшего документ
"___" _________________ _____ г. |
Прошу произвести государственную регистрацию рождения ребенка с
присвоением ему:
фамилии ___________________________________________________________
имени _____________________________________________________________
отчества __________________________________________________________
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении сведения об отце
ребенка прошу не вносить/внести на основании моего заявления от
"___" ____________ ______ г. (нужное подчеркнуть), а также внести/
не вносить (нужное подчеркнуть) национальность матери.
Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.
"___" _____________ _____ г. ______________________________________
подпись матери