Приложение к Постановлению от 05.10.2010 г № 61 Административный регламент
Запись акта о рождении В отдел ЗАГСа ____________________________
N _______________ __________________________________________
от "___" ___________ _____ г. от _______________________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу _______________
__________________________________________
документ, удостоверяющий личность ________
серия ______ N ___________________________
выдан ____________________________________
"____" __________________________ _____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ,
подтверждающее факт рождения ребенка вне медицинской организации
и без оказания медицинской помощи
Подтверждаю, что в моем присутствии "___" _____________ _____ г.
в ____ часов у ____________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
в _________________________________________________________________________
адрес (название местности)
___________________________________________________________________________
родился живорожденный/мертворожденный (нужное подчеркнуть) ребенок
мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола вне медицинской организации и
без оказания медицинской помощи.
Количество родившихся детей ___________________________________________
С положением статьи 14 Федерального закона "Об актах гражданского
состояния" о том, что настоящее заявление является основанием для
государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).
"____" _______________ ______ г. ______________________________________
подпись