Приложение к Постановлению от 05.10.2010 г № 61 Административный регламент
Запись акта о смерти В отдел ЗАГСа ___________________________
N ___ от "___" _________ _____ г. _________________________________________
от ______________________________________
фамилия, имя, отчество
_________________________________________
_________________________________________
проживающего(ей) по адресу ______________
_________________________________________
документ, удостоверяющий личность _______
серия _______________ N _________________
выдан ___________________________________
"____" _____________________ _________ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ
Заявляю о смерти _____________________________________________________,
фамилия, имя, отчество
умершего
"___" ______________ ______ г.
Сообщаю об умершем следующие сведения.
1.
| Фамилия, имя, отчество
| |
2.
| Дата рождения
| "___" ______________ ______ г.
|
3.
| Место рождения
| |
4.
| Гражданство
| |
5.
| Национальность
(графа заполняется, если
сведения о национальности
указаны в документе,
удостоверяющем личность
умершего)
| |
6.
| Документ, удостоверяющий
личность
| _________________________________________
наименование документа
серия ____________ N ______________________
_________________________________________
наименование органа, выдавшего документ
"___" ______________ ______ г.
|
Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
"___" _______________ _____ г. ___________________________________________
Подпись