Приложение к Постановлению от 05.10.2010 г № 61 Административный регламент
СПРАВКА О СМЕРТИ N __________
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
"___" _______________ _____ г.
дата рождения
умер(ла) "___" _______________ _____ г.,
дата смерти
о чем составлена запись акта о
смерти N _____ от "___" _______________ _____ г.
Причина смерти ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место смерти ______________________________________________________________
Место государственной регистрации _________________________________________
наименование органа ЗАГСа
___________________________________________________________________________
Дата выдачи "___" _______________ _____ г.
М.П.
Руководитель органа
записи актов гражданского
состояния _______________________________
подпись