Приложение к Постановлению от 05.10.2010 г № 61 Административный регламент
Заявление принято Запись акта об установлении отцовства "___" __________________ ____ г. регистрационный N _________________ N _____________ ________________________________ от "___" ______________ ____ г. подпись должностного лица, принявшего заявление В отдел ЗАГСа ___________________________________________ _________________________________________________ от ______________________________________________ фамилия, имя, отчество отца и _______________________________________________ фамилия, имя, отчество матери ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА (совместное заявление отца и матери ребенка, не состоящих между собой в браке на момент рождения ребенка) Я, ____________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество отца признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола __________________________________________________________________________, фамилия, имя, отчество ребенка родившегося "___" _______________ _____ г. ___________________________________________________________________________ место рождения ребенка у _________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество матери ребенка Я, ____________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество матери ребенка мать ребенка _____________________________________________________________, фамилия, имя, отчество ребенка подтверждаю, что _________________________________________________________, фамилия, имя, отчество отца является его отцом, и даю согласие на установление отцовства. Сообщаем о себе следующие сведения.
отец | мать | ||
1. | Фамилия, имя, отчество | ||
2. | Дата рождения | "___" ________ ____ г. | "___" ________ ____ г. |
3. | Место рождения | ||
4. | Гражданство | ||
5. | Национальность (графа заполняется по желанию заявителя) | ||
6. | Место жительства | ||
7. | Документ, удостоверяющий личность | ______________________ наименование документа серия ___ N __________ ______________________ наименование органа, выдавшего документ "___" ________ ____ г. | ______________________ наименование документа серия ___ N __________ ______________________ наименование органа, выдавшего документ "___" ________ ____ г. |
8. | Реквизиты записи акта о заключении брака (графа заполняется в случае вступления матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка) | запись акта о заключении брака N ________ от "___" ____________ _____ г. _____________________________________________ наименование органа ЗАГСа | |
Просим произвести государственную регистрацию установления отцовства с указанием ребенку: фамилии ___________________________________________________________ имени _____________________________________________________________ отчества __________________________________________________________ и внесением вышеуказанных сведений об отце. Место государственной регистрации рождения ребенка ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ наименование органа ЗАГСа Дата государственной регистрации "___" __________ _____ г., а/з N ______________ _____________________________________ _____________________________________ подпись отца подпись матери "___" ____________ _____ г. Я, ___________________________________________________________________, фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия 1 родившийся "___" ____________ _____ г., согласен на установление отцовства. "___" ____________ _____ г. _______________________________________ подпись -------------------------------- 1 Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.