Приложение к Постановлению от 05.10.2010 г № 61 Административный регламент
Заявление принято Запись акта об установлении отцовства
"___" __________________ ____ г.
регистрационный
N _________________ N _____________
________________________________ от "___" ______________ ____ г.
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел
ЗАГСа ___________________________________________
_________________________________________________
от ______________________________________________
фамилия, имя, отчество отца
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заявление отца, не состоявшего в браке с матерью ребенка
на момент рождения ребенка)
Я, ____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество отца
признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола
__________________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество ребенка
родившегося "___" ____________ _____ г.
___________________________________________________________________________
место рождения ребенка
у ________________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество матери ребенка
которая умерла/признана недееспособной/лишена родительских прав/сведения о
месте пребывания которой отсутствуют (нужное подчеркнуть), что
подтверждается прилагаемым документом (отметить нужное):
свидетельство о смерти,
запись акта N ______ от "___" ___________ _____ г.
__________________________________________________________________________;
наименование органа ЗАГСа
решение суда __________________________________________________________
наименование суда
от "___" ________________ _____ г.
о признании _______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
недееспособной/безвестно отсутствующей (нужное подчеркнуть);
решение суда __________________________________________________________
наименование суда
от "___" ________________ _____ г.
о лишении родительских прав ______________________________________________;
фамилия, имя, отчество матери ребенка
справка органа внутренних дел N ______ от "___" ______________ ____ г.
__________________________________________________________________________,
наименование органа внутренних дел
подтверждающая невозможность установления места пребывания ________________
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
Сообщаю о себе следующие сведения.
1.
| Фамилия, имя, отчество
| |
2.
| Дата рождения
| "___" _________________ _____ г.
|
3.
| Место рождения
| |
4.
| Гражданство
| |
5.
| Национальность
(графа заполняется по желанию
заявителя)
| |
6.
| Место жительства
| |
7.
| Документ, удостоверяющий
личность
| _______________________________________
наименование документа
серия __________ N ____________________
_______________________________________
_______________________________________
наименование органа, выдавшего документ
|
Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства с
указанием ребенку:
фамилии ____________________________________________________________
имени ______________________________________________________________
отчества ___________________________________________________________
и внесением вышеуказанных сведений об отце.
Место государственной регистрации рождения ребенка ____________________
___________________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации "___" ___________ _____ г., а/з N ________
Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.
"___" _____________ _____ г. __________________________________________
подпись отца
Я, ___________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия
1
родившийся "___" ____________ _____ г., согласен на установление отцовства.
"___" ____________ _____ г. _______________________________________
подпись
--------------------------------
1
Заполняется в случае, если государственная регистрация установления
отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню
подачи заявления об установлении отцовства.