Приложение к Постановлению от 05.10.2010 г № 61 Административный регламент
Заявление принято Государственная регистрация расторжения
"___" _______________ _____ г. брака по согласованию с лицами,
регистрационный расторгающими брак, назначена
N _______________________ на "___" _____________ _____ г.
______________________________ в ____________ часов
подпись должностного лица, Запись акта о расторжении брака
принявшего заявление N ________
от "___" _____________ _____ г.
В отдел
ЗАГСа ____________________________________
_____________________________________________
от __________________________________________
фамилия, имя, отчество
и ___________________________________________
фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(по взаимному согласию супругов)
Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас
общих детей, не достигших совершеннолетия.
Сообщаем о себе следующие сведения.
|
|
он |
она |
| 1. |
Фамилия, имя, отчество |
|
|
| 2. |
Дата рождения |
"___" ________ ____ г. |
"___" ________ ____ г. |
| 3. |
Место рождения |
|
|
| 4. |
Гражданство |
|
|
| 5. |
Национальность
(графа заполняется по
желанию каждого из
супругов) |
|
|
| 6. |
Место жительства |
|
|
| 7. |
Документ, удостоверяющий
личность |
______________________
наименование документа
серия ___ N __________
______________________
наименование органа,
выдавшего документ
"___" ________ ____ г. |
______________________
наименование документа
серия ___ N __________
______________________
наименование органа,
выдавшего документ
"___" ________ ____ г. |
| 8. |
Реквизиты записи акта о
заключении брака |
запись акта о заключении брака
N _______ от "___" ______________ _____ г.
_____________________________________________
наименование органа ЗАГСа |
Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в
порядке, предусмотренном статьей 33 Федерального закона "Об актах
гражданского состояния"; присвоить фамилии:
ему ______________________________________________________________
ей ______________________________________________________________
_____________________________________ _____________________________________
он она
подписи лиц, расторгающих брак
"___" _______________ _____ г.