Приложение к Постановлению от 05.10.2010 г № 61 Административный регламент
Заявление принято Государственная регистрация расторжения "___" _______________ _____ г. брака регистрационный назначена N _______________________ на "___" _____________ _____ г. ______________________________ в ____________ часов подпись должностного лица, Запись акта о расторжении брака принявшего заявление N ________ от "___" _____________ _____ г. В отдел ЗАГСа ____________________________________ _____________________________________________ от __________________________________________ фамилия, имя, отчество ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака с ___________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона "Об актах гражданского состояния". Сообщаю следующие сведения о расторгающих брак.
он | она | ||
1. | Фамилия, имя, отчество | ||
2. | Дата рождения | "___" ________ ____ г. | "___" ________ ____ г. |
3. | Место рождения | ||
4. | Гражданство | ||
5. | 1 Национальность (графа заполняется по желанию заявителя) | ||
6. | 2 Место жительства | ||
7. | Основание для расторжения брака | решение суда ________________________________ наименование суда _____________________________________________ от "___" ____________ _____ г. о признании _________________________________ фамилия, имя, отчество безвестно отсутствующим/недееспособным (нужное подчеркнуть); приговор суда _______________________________ наименование суда _____________________________________________ от "___" ____________ _____ г. об осуждении ________________________________ фамилия, имя, отчество к лишению свободы на срок ______ лет | |
8. | Документ, удостоверяющий 1 личность | _____________________________________________ наименование документа серия ___________ N _________________________ _____________________________________________ наименование органа, выдавшего документ "___" ________________ ______ г. | |
9. | Реквизиты записи акта о заключении брака | запись акта о заключении брака N __________ от "___" ______________ _____ г. _____________________________________________ наименование органа ЗАГСа | |
Прошу присвоить мне фамилию ___________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество/наименование (нужное подчеркнуть); почтовый адрес опекуна недееспособного супруга/управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга/исправительного учреждения по месту нахождения супруга, отбывающего наказание в виде лишения свободы (нужное подчеркнуть) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Копию решения/приговора (нужное подчеркнуть) суда прилагаю. "___" ________________ ______ г. ________________________________________ подпись -------------------------------- 1 Заполняется в отношении заявителя. 2 В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.