Приложение к Постановлению от 05.10.2010 г № 61 Административный регламент
В отдел ЗАГСа _________________________
от ____________________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу ____________
_______________________________________
документ, удостоверяющий личность _____
серия __________ N ______________
выдан _________________________________
"___" _____________ _____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о заключении брака/расторжении
брака (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество на момент заключения брака/расторжения брака
и _________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество на момент заключения брака/расторжения брака
___________________________________________________________________________
Место государственной регистрации _____________________________________
наименование органа ЗАГСа
___________________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "___" _____________ _____ г., а/з N ______
Документ необходим ____________________________________________________
"___" ______________ _____ г. _______________________________________
подпись