Приложение к Постановлению от 05.10.2010 г № 61 Административный регламент
Заявление принято
"___" _______________ _____ г.
регистрационный
N _______________________
______________________________
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГСа _______________________________
_____________________________________________
от __________________________________________
фамилия, имя, отчество
_____________________________________________
1
телефон (домашний, служебный)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ
В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Прошу внести в запись акта
о(об) _____________________________________________________________________
наименование акта гражданского состояния
N ________ от "___" _______________ ______ г., составленную
на ________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
следующее исправление/изменение:
___________________________________________________________________________
указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению
___________________________________________________________________________
на _______________________________________________________________________
указать сведения после исправления/изменения
___________________________________________________________________________
запись акта о(об) _________________________________________________________
наименование акта гражданского состояния
N ________ от "___" _______________ ______ г., составленную
на ________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
следующее исправление/изменение:
___________________________________________________________________________
указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению
на ________________________________________________________________________
указать сведения после исправления/изменения
Причина исправления/изменения _________________________________________
___________________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения.
1.
| Фамилия, имя, отчество
| |
2.
| Дата рождения
| "___" ______________ _____ г.
|
3.
| Место рождения
| |
4.
| 1
Гражданство
| |
5.
| 1
Национальность
(графа заполняется по
желанию заявителя)
| |
6.
| 1
Семейное положение
(состоит или не состоит в
браке, вдов(а),
разведен(а)
| ________________________________________
запись акта о ____________________________
N _____ от "___" ______________ _____ г.
__________________________________________
наименование органа ЗАГСа
|
7.
| Сведения о детях, не
достигших
1
совершеннолетия
(фамилия, имя, отчество,
дата рождения)
| 1. _______________________________________
фамилия, имя, отчество
"_____" ______________________ ________ г.
дата рождения
запись акта о
рождении N ____________
от "_____" ___________________ ________ г.
__________________________________________
наименование органа ЗАГСа
2. _______________________________________
фамилия, имя, отчество
3. _______________________________________
фамилия, имя, отчество
|
8.
| Отношение к военной
1
службе
| |
9.
| Место жительства
| |
10.
| Документ, удостоверяющий
личность
| __________________________________________
наименование документа
серия ___________ N ______________________
__________________________________________
наименование органа, выдавшего документ
|
| | | "___" ________________ ______ г.
|
| | | |
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) свидетельство(а) о(об) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
подлежащее(ие) обмену в связи с внесением исправления или изменения в
запись акта гражданского состояния;
2) документы, подтверждающие наличие основания для внесения
исправления или изменения в запись акта гражданского состояния:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" _______________ _____ г. _______________________________________
подпись
--------------------------------
1
Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении
исправления/изменения в запись акта гражданского состояния.