Приложение к Постановлению от 05.10.2010 г № 61 Административный регламент
В отдел ЗАГСа _________________________
от ____________________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу ____________
_______________________________________
документ, удостоверяющий личность _____
серия __________ N ______________
выдан _________________________________
"___" _____________ _____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о рождении _______________________
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Дата рождения "___" ________________ _____ г.
Место рождения ____________________________________________________________
Родители: отец ____________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
мать ____________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Место государственной регистрации _____________________________________
наименование органа ЗАГСа
___________________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "___" ___________ _____ г., а/з N ________
Документ необходим ____________________________________________________
"___" ______________ _____ г. _______________________________________
подпись