Приложение к Постановлению от 03.02.2011 г № 95 Административный регламент
АКТ
проверки целевого использования гражданином древесины
__________________ ____ ч. _____ мин. "___" __________ 200__ г.
(место составления)
Мной, _________________________________________________________________
Ф.И.О., должность уполномоченного сотрудника
на основании приказа ___________ от _________________ N _______ произведена
проверка целевого использования древесины, приобретенной гражданином
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью)
паспорт ___________________________________________________________________
серия, номер, кем и когда выдан
зарегистрированного по адресу: ____________________________________________
по договору купли-продажи лесных насаждений от _______________ N ______ для
собственных нужд __________________________________________________________
цель использования древесины
по адресу: ________________________________________________________________
В результате проверки установлено:
древесина используется по __________________________________ назначению для
целевому (нецелевому)
___________________________________________________________________________
цель использования
В данных действиях _________________________ признаки административного
(усматриваются, не усматриваются)
правонарушения, предусмотренные частью __________ статьи __________ Кодекса
Российской Федерации об административных правонарушениях.
Акт подписали:
_________________ ________________________________
подпись /расшифровка подписи/
_________________ ________________________________
подпись /расшифровка подписи/
Копию акта получил:
_________________ _________________________________
подпись /расшифровка подписи/
Приложение: фотоматериалы, видеосъемка, объяснения и (или) замечания по
содержанию акта и (или) в отношении проводимой проверки.