Приложение к Постановлению от 03.02.2011 г № 10-МНА Административный регламент
____________________________
Ф.И.О главного врача
МУЗ "ЮЦРБ"
от _________________________
Ф.И.О заявителя
Жалоба на нарушение требований регламента предоставления
муниципальной услуги
Я, _______________________________________________________________________,
Проживающий, по адресу ____________________________________________________
(индекс, город, улица, дом, квартира)
Подаю жалобу от имени _____________________________________________________
(своего, или Ф.И.О лица, которого представляет заявитель)
На нарушения регламента предоставления муниципальной услуги _______________
___________________________________________________________________________
Допущенное ________________________________________________________________
(Наименование структурного подразделения допустившего нарушение регламента)
В части следующих требований:
1. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации
нарушения)
2. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации
нарушения)
3. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации
нарушения)
Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие
материалы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
Ф.И.О _____________________________________________________________________
паспорт серия ________________ N __________________________
выдан _____________________________________________________
дата выдачи _______________________________________________
контактный телефон ________________________________________
Подпись
дата