Приложение к Постановлению от 15.02.2011 г № 38-П
В отдел (сектор) по опеке,
попечительству и охране прав детства
(города, района)
_____________________________________
Заявление
о выдаче заключения о возможности гражданина быть
патронатным воспитателем
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес (согласно регистрации) ______________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
Сведения о занимаемом заявителем жилом помещении __________________________
(общая площадь, количество комнат)
и проживающих в нем членах семьи __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
Телефон _____________________ Электронный адрес ___________________________
Паспорт: серия _______________ N __________________________________________
Выдан _____________________________________________________________________
Сведения о браке (нужное отметить)
Наличие согласия совершеннолетних членов семьи (нужное отметить)
Сведения об отсутствии (наличии) противопоказаний согласно медицинскому
заключению по форме 164/у-96 (нужное отметить)
противопоказания отсутствуют | |
Сведения о доходах ___________________________ (средняя заработная плата за
последние 12 месяцев)
Прошу выдать заключение о возможности быть патронатным воспитателем.
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес ___________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)
Использовать (передавать) мои персональные данные другим учреждениям
(организациям) с целью предоставления в моих интересах различных видов мер
социальной поддержки
Дата _______________ Подпись ____________
___________________________________________________________________________
(дата принятия заявления, подпись лица, принявшего заявление)