Приложение к Постановлению от 17.03.2011 г № 298
Главе администрации Заводоуковского
____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
городского округа В.В. Гетте
____________________________________________
муниципального образования)
Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
___________________________________________________________________________
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
___________________________________________________________________________
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
___________________________________________________________________________
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
___________________________________________________________________________
представлять их интересы)
Примечание: Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц
указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места
нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного
представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ____________________________________
(указывается полный адрес:
___________________________________________________________________________
субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,
___________________________________________________________________________
улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник (и) жилого помещения: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и
__________________________________________ жилого помещения, занимаемого на
перепланировку - нужное указать)
основании _________________________________________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное
___________________________________________________________________________
указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _________ 20__ г.
по "_____" _____________ 20____ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по _____ часов
в _____________________ дни.
Обязуюсь: осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с
проектом (проектной документацией);
- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от "___" ______________ ________ г. N ________:
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Документ,
удостоверяющий
личность
(серия, номер,
кем и когда выдан) |
Подпись* |
Отметка о
нотариальном
заверении
подписей лиц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде
согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки
об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
___________________________________________________ на ____________ листах;
переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:
подлинник или нотариально заверенная копия);
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на __________ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения на ___________ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры
о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения (предоставляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в
котором оно находится, является памятником архитектуры, истории
или культуры) на _______ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на __________ листах (при необходимости);
6) иные документы: ________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление *.
"____" _________ 20___ г. ________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)
"____" _________ 20___ г. ________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"____" _________ 20 ___ г. ________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
___________________________________________________________________________
* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма
заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).
---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "_____" ________________________ 20____ г.
Входящий номер регистрации заявления ______________________________________
Выдана расписка в получении документов "____" ___________________ 20____ г.
N _________________
Расписку получил "____" ________________________ 20_____ г.
______________________________________
(подпись заявителя)
____________________________________________
(должность, Ф.И.О.
____________________________________________ ______________________________
должностного лица, принявшего заявление) (подпись)