Приложение к Постановлению от 17.05.2011 г № 32
Председателю комитета по жилью
администрации города Тобольска
от ___________________________
______________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу:
______________________________
______________________________
телефон ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилых помещениях
по категории ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
с составом семьи ____ человек(а):
1. Супруг(а) ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения, подпись)
зарегистрирован по адресу:
_______________________________________________________
Дети:
2. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения, подпись)
3. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения, подпись)
4. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения, подпись)
5. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения, подпись)
Предусмотренная действующим законодательством ответственность за
достоверность предоставленных сведений возлагается на заявителя.
Ознакомлен: _____________________________
(подпись)
Личность заявителя удостоверена:
Паспорт серия ___________________ N ___________________________
Выдан ____________________________________________________________________
Дата выдачи ______________________________________________________________
Дата подачи заявления "____" __________ 200 г.
________________
(подпись)