Приложение к Постановлению от 17.05.2011 г № 40 Состав
Главе администрации
Абатского муниципального района
______________________________
______________________________
Заявление
Фамилия, имя, отчество (без сокращений)
_______________________________________________________________________
Паспорт гражданина ____________________________________________________
(наименование государства)
серия ______________ N ___________________,
кем выдан ____________________________________________________________,
дата выдачи ___________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту пребывания
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Адрес фактического места жительства ___________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон сот. ________________ домашний _________________
Прошу оказать материальную помощь на __________________________________
в связи с тем _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать обстоятельства, послужившие основанием для обращения за
оказанием материальной помощи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу:
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес)
Использовать (передавать) мои персональные данные другим учреждениям
(организациям), с целью предоставления информации, необходимой для решения
вопроса об оказании материальной помощи.
Разрешаю Не разрешаю
"___" ___________ 2011 _________________________________
(подпись заявителя/законного
представителя)