Приложение к Постановлению от 09.06.2011 г № 528 Административный регламент
________________________________________
(Ф.И.О., должность должностного лица)
от _____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
________________________________________
_________________________ года рождения,
паспорт серия __________ N _____________
выдан __________________________________
(наименование органа, выдавшего паспорт)
_________________________ ______________
(дата выдачи)
зарегистрирован по адресу: _____________
_______________________________________
место фактического проживания:
________________________________________
ИНН заявителя: _________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать выписку из реестра муниципальной собственности
Сладковского муниципального района Тюменской области
на ____________________________________________________________________
(наименование объекта)
Тюменская область, Сладковский район, _________________________________
_______________________________________________________________________
(адрес объекта)
_______________________________________________________________________
(цель выдачи выписки)
____________________________________/_________________________________/
_____________________________
(дата подачи заявления) (подпись) (расшифровка подписи)
Заполняется при подписании заявления представителем заявителя:
Представитель _________________________________________________________
(Ф.И.О. представителя)
по доверенности, удостоверенной _______________________________________
(кем удостоверена)
_______________________________________________________________________
зарегистрированной _________________________________________________
(номер и дата выдачи доверенности)