Приложение к Постановлению от 17.12.2012 г № 525-П Порядок
Заявление о замене универсальной электронной карты
(Типовая форма)
В уполномоченную организацию субъекта Российской
Федерации __________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) _______
____________________________________________________
2. Дата рождения (число, месяц, год) __________________________________
3. Пол ________________________________________________________________
4. Место рождения _____________________________________________________
(страна, республика/край/область,
район, населенный пункт)
5. Адрес места жительства (регистрации) _______________________________
(индекс, страна, республика/край/область,
район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
6. Адрес фактического пребывания ______________________________________
(индекс, страна, республика/край/область,
район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
7. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации,
гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства)
8. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
серия _______ N _________ выдан "___" ______________ ________ года ________
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________
10. Выбранный банк (из числа банков, заключивших договор с федеральной
уполномоченной организацией (ФУО)) ________________________________________
11. Код отделения выбранного банка (из числа банков, заключивших
договор с ФУО)
___________________________________________________________________________
12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) ________________
13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии) ___________________
14. Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) N (при наличии)
___________________________________________________________________________
15. Наименование страховой медицинской организации (из реестра
страховых медицинских организаций) (при наличии полиса ОМС) _______________
16. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы,
но не более 10 знаков) ____________________________________________________
17. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы,
предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской
Федерации *
___________________________________________________________________________
(полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника))
___________________________________________________________________________
(основание предоставления соответствующей льготы)
18. Сведения о законном представителе заявителя _______________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (если имеется))
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия, номер,
дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
(контактные данные законного представителя (адрес места жительства
(регистрации), телефон (при наличии))
___________________________________________________________________________
(подпись законного представителя (для физических лиц))
19. Причина подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты
(далее - заявление): первичное/изменение визуальных (незащищенных)
сведений/взамен утраченной/в случае окончания срока действия/в случае
подключения новых федеральных электронных приложений либо региональных или
муниципальных электронных приложений/невозможность использования вследствие
физического повреждения/иное
___________________________________________________________________________
(указать причину)
Прошу заменить мне универсальную электронную карту гражданина,
предусмотренную Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации
представления государственных и муниципальных услуг" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, статья 4179).
На получение информационных SMS-сообщений на номер мобильного телефона
и/или на информирование по электронной почте
______________________________ согласен(а)/
не согласен(на)
Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной
персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и
(или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки
персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании
универсальной электронной карты и расчетного (банковского) электронного
приложения в выбранном банке, обрабатываются с целью предоставления
пользователю универсальной электронной карты государственных, муниципальных
и иных услуг, их учета в информационной системе ФУО и уполномоченной
организации субъекта Российской Федерации (УОС), а также персонализации
универсальной электронной карты центром персонализации, определенным в
соответствии с Правилами выпуска универсальной электронной карты,
утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации
от 25.04.2011 N 321 "Об утверждении Правил выпуска универсальной
электронной карты" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011,
N 18, статья 2648).
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и
согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во
исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006,
N 31, статья 3451) и является бессрочным до особого распоряжения,
сделанного мной в письменной форме для УОС и представленного по месту
оформления универсальной электронной карты.
С Правилами использования универсальной электронной карты
ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.
Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу
направить по следующему адресу: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных
электронных карт)
личная подпись
Дата заполнения ______________________ | |
Заполняется лицом, принявшим заявление
Фамилия, имя, отчество (если имеется) _________________________________
Должность _____________________________________________________________
Дата приема заявления _________________________________________________
Код пункта приема
заявления _____________________ М.П.
Серия заявления ____________________________
Номер заявления ____________________________
Штрих-код
┌──────────────────────┐ ____________________________
│ │ (подпись лица, принявшего
└──────────────────────┘ заявление)
* За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1
статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации
представления государственных и муниципальных услуг".