| Полное и сокращенное наименование Заявителя: |
| Дата подачи заявления:
"___" ________ 20__ г. |
Регистрационный номер заявления:
(заполняется департаментом
стратегического развития Тюменской
области) |
| 1. Место нахождения, телефон, e-mail Заявителя |
| 2. ИНН, Номер в едином государственном реестре юридических
лиц/индивидуальных предпринимателей (ЕГРН, ЕГРИП) |
| 3. Название инновационного проекта, сфера применения |
| 4. Сведения о патентах и (или) лицензиях на результаты интеллектуальной
деятельности: |
| 5. Стадия реализации инновационного
проекта: |
6. Срок окончания реализации
инновационного проекта: |
| Ф.И.О. руководителя Заявителя: |
Подпись,
М.П. |