Приложение к Распоряжению от 30.08.2011 г № 878-Р Административный регламент
СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ
N _______
на перевозку опасных тяжеловесных и (или) крупногабаритных
грузов по автомобильным дорогам местного значения
Викуловского муниципального района
Вид перевозки _____________________________________________________________
Вид разрешения (разовая, на срок)__________________________________________
Разрешено выполнить ____ поездок в период с ___________ по ___________
По маршруту _______________________________________________________________
Категория груза ___________________________________________________________
Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача, прицепа) ______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование, адрес, телефон перевозчика груза: ___________________________
Наименование, адрес, телефон получателя груза: ____________________________
Характеристика груза (наименование, габариты, масса) ______________________
___________________________________________________________________________
Параметры транспортного средства:
Полная с грузом _______ т, в т.ч.: масса тягача ______ т, масса прицепа
______ т.
Расстояние между осями 1__2__3__4__5__6__7__8__9__ и т.д., м
Нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___, т.
Габариты длина ___ м, ширина ___ м, высота ___ м.
Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак) _______________
___________________________________________________________________________
Особые условия движения ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лица, согласовавшие перевозку (указать наименование соответствующих лиц и
рекомендованный режим движения) ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Специальное разрешение выдано: ____________________________________________
(должность)
_____________________ __________________ __________________
(фамилия, и.о.) (подпись) (дата)