Приложение к Постановлению от 14.12.2011 г № 62 Административный регламент
Главе Администрации ______________
_____________________________________________________
(Ф.И.О.)
_____________________________________________________
(наименование организации, юридический адрес,
_____________________________________________________
реквизиты (ИНН, ОГРН) - для юридических лиц, Ф.И.О.,
_____________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность, место
_____________________________________________________
жительства - для физических лиц (телефон, факс, адрес
_____________________________________________________
электронной почты, указываются по желанию
_____________________________________________________
заявителя))
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию
объекта капитального строительства
В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса РФ прошу
выдать разрешение на ввод в эксплуатацию законченного
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(строительством, реконструкцией)
объекта капитального строительства ____________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование объекта согласно проекту)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
по адресу: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, наименование органа, присвоившего адрес,
дата и номер документа)
К заявлению прилагаются:
1. * Правоустанавливающим документом на земельный участок является:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего
документа, информацию о государственной регистрации, в случаях,
установленных законодательством)
2. * Градостроительный план земельного участка от "___" _______ 20__ г.
N ___________________________ выдан ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,
дата и номер документа)
Проект планировки территории и проект межевания территории утвержден
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,
дата и номер документа)
3. * Разрешение на строительство от "___" _____________ 20___
N _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Акт приемки объекта капитального строительства от "___" ____________
20___ г. (в случае осуществления строительства, реконструкции на основании
договора) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Соответствие построенного, реконструированного объекта капитального
строительства требованиям технических регламентов подтверждается
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,
дата и номер документа)
6. Соответствие параметров построенного, реконструированного объекта
капитального строительства проектной документации, в том числе требованиям
энергетической эффективности и требованиям оснащенности объектов
капитального строительства приборами учета используемых энергетических
ресурсов подтверждается (за исключением случаев осуществления
строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов индивидуального
жилищного строительства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,
дата и номер документа)
7. Соответствие построенного, реконструированного объекта капитального
строительства техническим условиям подтверждается:
водоснабжение _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,
дата и номер документа)
водоотведение/канализация _____________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,
дата и номер документа)
теплоснабжение ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,
дата и номер документа)
электроснабжение ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,
дата и номер документа)
газоснабжение _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,
дата и номер документа)
ливневая канализация __________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,
дата и номер документа)
иные __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,
дата и номер документа)
8. Схема, отображающая расположение построенного, реконструированного
объекта капитального строительства, расположение сетей
инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и
планировочную организацию земельного участка выполнена в масштабе 1:500 в
местной системе координат отражает границы земельного участка (в
электронном виде векторизованную в формате Mapinfo 6,0)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование органа, выполнившего исполнительную съемку,
дата выполнения работ, вид работы)
9. * Заключение органа государственного строительного надзора (в
случае, если предусмотрено осуществление государственного строительного
надзора) о соответствии построенного, реконструированного,
отремонтированного объекта капитального строительства требованиям
технических регламентов и проектной документации, в том числе требованиям
энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта
капитального строительства приборами учета используемых энергетических
ресурсов, заключение государственного экологического контроля в случаях,
предусмотренных частью 7 статьи 54 Градостроительного кодекса РФ, получено
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, наименование органа, выдавшего заключение,
дата и номер заключения)
10. * Документы о технико-экономических показателях объектов
капитального строительства отражены _______________________________________
__________________________________________________________________________:
(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,
дата и номер документа)
Согласно приказу Министерства регионального развития Российской
Федерации от 19.10.2006 N 121 "Об утверждении инструкции о порядке
заполнения формы разрешения на ввод объекта в эксплуатацию" дополнительно
сообщаю, что проектом предусматривались следующие технико-экономические
показатели:
а) общая площадь объекта капитального строительства ___________________
__________________________________________________________________________,
б) общий строительный объем объекта капитального строительства, в том
числе надземной части _____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
в) площадь встроенно-пристроенных помещений (при наличии) _____________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
г) количество зданий __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
д) количество мест, вместимость, мощность, производительность _________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
е) общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий,
веранд и террас), кв. м ___________________________________________________
__________________________________________________________________________,
ж) количество этажей __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
з) количество секций __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
и) количество квартир - всего (шт./кв. м), в том числе: _______________
__________________________________________________________________________,
1-комнатные (шт./кв. м)к) _____________________________________________
__________________________________________________________________________,
2-комнатные (шт./кв. м)л) _____________________________________________
__________________________________________________________________________,
3-комнатные (шт./кв. м) _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
4-комнатные (шт./кв. м) _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
более чем 4-комнатные (шт./кв. м) _____________________________________
__________________________________________________________________________,
к) общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и
террас), кв. м ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
л) материалы фундаментов, стен, перекрытий, кровли ____________________
__________________________________________________________________________,
м) стоимость строительства объекта - всего, тыс. руб. _________________
__________________________________________________________________________.
Прошу уведомить о результате рассмотрения заявления о внесении
изменений посредством телефона, СМС-сообщения на мобильный телефон или
электронный адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(данная графа заполняется по желанию гражданина, в ней выбирается
способ уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)
Дата __________________
___________________ ________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя
удостоверяю
Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,
____________________ /ФИО/
Дата ______________ вх. N _______
* документ предоставляется по желанию заявителя