Приложение к Постановлению от 14.12.2011 г № 62 Административный регламент
Главе Администрации __________________
_____________________________________________________
(Ф.И.О.)
_____________________________________________________
(наименование организации, юридический адрес,
_____________________________________________________
реквизиты (ИНН, ОГРН) - для юридических лиц, Ф.И.О.,
_____________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность, место
_____________________________________________________
жительства - для физических лиц (телефон, факс, адрес
_____________________________________________________
электронной почты, указываются по желанию
_____________________________________________________
заявителя))
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в разрешение
на ввод объекта в эксплуатацию
В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской
Федерации прошу внести изменения в разрешение от "___" _____ 20 ____
N ________________ на ввод законченного ___________________________________
___________________________________________________________________________
(строительством, реконструкцией)
объекта капитального строительства ____________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование объекта согласно проекту)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
по адресу: г. Тюмень, _________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование документа, наименование органа, присвоившего адрес,
дата и номер документа)
Внесение изменений связано с __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(необходимо указать причины, послужившие основанием для обращения
с заявлением, в том числе наименование и реквизиты документов
(дата, номер, кем выданы)
К заявлению прилагаются:
1. * Правоустанавливающим документом на земельный участок является:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего
документа, информацию о государственной регистрации, в случаях,
установленных законодательством)
2. ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
3. ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
4. ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Прошу уведомить о результате рассмотрения заявления о внесении
изменений посредством телефона, СМС-сообщения на мобильный телефон или
электронный адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(данная графа заполняется по желанию гражданина, в ней выбирается
способ уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)
Дата __________________
___________________ ________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя
удостоверяю
Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,
____________________ /ФИО/
Дата ______________ вх. N _______
* документ предоставляется по желанию заявителя