Приложение к Постановлению от 05.05.2012 г № 39 Административный регламент
УТВЕРЖДАЮ:
__________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
"____" __________________ 200__ г.
АКТ
проверки целевого использования гражданином древесины
г. ____________________ ____ ч. _____ мин. "___" __________ 200__ г.
(место составления)
Комиссией в составе, ______________________________________________________
Ф.И.О., должность уполномоченных сотрудников
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на основании распоряжения ___________ от __________________ N _______
произведена проверка целевого использования древесины, приобретенной
гражданином _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью)
паспорт ___________________________________________________________________
серия, номер, кем и когда выдан
зарегистрированного по адресу: ____________________________________________
по договору купли-продажи лесных насаждений от _______________ N _________
для собственных нужд ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
цель использования древесины
по адресу: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В результате проверки установлено:
древесина используется по ______________________________________ назначению
для _______________________________________________________________________
целевому (нецелевому)
___________________________________________________________________________
цель использования
В данных действиях ________________________________________________________
(усматриваются, не усматриваются)
признаки административного правонарушения, предусмотренные частью
__________ статьи __________ Кодекса Российской Федерации об
административных правонарушениях.
Акт подписали:
_________________ ________________________________
подпись /расшифровка подписи/
_________________ ________________________________
подпись /расшифровка подписи/
Копию акта получил:
_________________ ________________________________
подпись /расшифровка подписи/
Приложение: фотоматериалы, видеосъемка, объяснения и (или) замечания
по содержанию акта и (или) в отношении проводимой проверки.