Приложение к Постановлению от 09.06.2012 г № 58
Председателю Жилищной комиссии
Администрации Ишимского района
_______________________________________
Заявитель:
1. ____________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
_______________________________________
данные документа, удостоверяющего
личность,
_______________________________________
местожительство
_______________________________________
(телефон, факс, адрес электронной почты)
_______________________________________
указываются по желанию заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Дата ________________
Прошу предоставить мне (служебное жилое помещение или жилое помещение в
____________________________________ (нужное подчеркнуть)
общежитии) муниципального специализированного жилищного фонда,
расположенное по адресу: __________________________________________________
в связи с трудовыми отношениями с _________________________________________
(указать наименование предприятия, учреждения,
орган местного самоуправления, с которым состоит в трудовых отношениях
и которым подано ходатайство, занимаемая должность, обстоятельства,
свидетельствующие о наличии права на предоставление служебного жилого
помещения в случае решения вопроса о его предоставлении)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на следующий состав семьи:
1. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов, удостоверяющих
личность и подтверждающих родственные отношения)
_______________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов, удостоверяющих
личность и подтверждающих родственные отношения)
_______________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов, удостоверяющих
личность и подтверждающих родственные отношения)
В настоящее время я и члены моей семьи проживают: _____________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес занимаемого жилого помещения, правовые основания
использования жилого помещения, данные документа о праве пользования жилым
помещением)
___________________________________________________________________________
Сведения о наличии у заявителя и членов его семьи жилых помещений на праве
собственности или в пользовании по договору социального найма, найма
специализированного жилого помещения на территории города Тюмени: _________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(при наличии жилых помещений указывается их адрес и данные
правоустанавливающего документа на них)
Прошу уведомить о результатах рассмотрения заявления о предоставлении
жилого помещения по договору социального найма посредством СМС-сообщения
на мобильный телефон: _____________________________________________________
(данная графа заполняется по желанию гражданина)
Приложение:
1. ________________________________________________________
2. ________________________________________________________
3. ________________________________________________________
4. ________________________________________________________
Подписи заявителя и членов его семьи:
1. __________________________________ _______________ (расшифровка подписи)
2. __________________________________ _______________ (расшифровка подписи)
3. __________________________________ _______________ (расшифровка подписи)
4. __________________________________ _______________ (расшифровка подписи)
5. __________________________________ _______________ (расшифровка подписи)
Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя и членов
его семьи удостоверяю.
(при нотариальном удостоверении подписи заявителя и членов его семьи)
Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:
_______________ (Ф.И.О.) _____________________ (должность) ______ (подпись)
Дата ___________________ вх. N ____________________