Приложение к Распоряжению от 15.06.2012 г № 7-Р Административный регламент


В управление социальной защиты
населения ____________________
(города, района)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении доплаты к пенсии
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Дата рождения _________________________________________________________
проживающий (ая) по адресу:
(согласно регистрации) _______________________________________________,
фактическое проживание _______________________________________________,
Телефон ___________________________ Электронный адрес _________________
_________________________________ N __________________ серия _____________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выдан ____________________________________________________________________,
(когда, кем, дата выдачи)
прошу  установить  мне  доплату  к  пенсии  за  заслуги перед Тюменской
областью. Заявляю,  что  оплачиваемой  работы  не имею, предпринимательской
деятельностью не занимаюсь. О поступлении на оплачиваемую работу, о занятии
предпринимательской деятельностью обязуюсь сообщить в управление социальной
защиты населения по месту жительства.
К  заявлению  прилагаю  документы  о  государственных  наградах  или  о
получении персональной пенсии союзного или республиканского значения:
1. ___________________________________________________________________;
2. ___________________________________________________________________.
3. Копия трудовой книжки.
Сообщаю, что трудовая пенсии по старости назначена с __________________
Способ выплаты (нужное отметить):
┌─┐                       ┌─┐
- через почтовое отделение связи │ │ по адресу регистрации │ │
┌─┐      └─┘                       └─┘
фактического проживания │ │
┌─┐   └─┘
- на счет в банке │ │
└─┘
номер счета ___________________________ БИК ___________________________
в банке _______________________________________________________________
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _______________
_______________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)
"___" ____________ 20__ г. ___________________________________
(подпись заявителя)
_________________________        ______________________________________
(дата принятия заявления)              (подпись лица, принявшего заявление)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)
РАСПИСКА
Заявление гр. _________________________________________ об установлении
доплаты к пенсии за заслуги перед Тюменской областью принято "___" ________
20__ г.
_______________________________________________________________________
(фамилия, подпись лица, принявшего заявление)