Приложение к Распоряжению от 15.06.2012 г № 7-Р Административный регламент
В управление
социальной защиты населения
___________________________
(указывается город, район)
Заявление
Фамилия, имя, отчество (без сокращений)
_______________________________________________________________________
Паспорт гражданина _____________ (указывается наименование государства)
серия _________ N ______________________, кем выдан ___________________
_________________________________________, дата выдачи ________________
Адрес регистрации по месту жительства _________________________________
_______________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту пребывания _________________________________
_______________________________________________________________________
Адрес фактического места жительства ___________________________________
_______________________________________________________________________
(в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона, района,
города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,
квартиры).
Телефон ________________ Электронный адрес ____________________________
Прошу осуществить возмещение расходов по найму жилья в соответствии с
договором найма жилого помещения.
В состав моей семьи входят:
| Фамилия, имя,
отчество члена
семьи (без
сокращений) |
Дата рождения |
Реквизиты
документа,
удостоверяющего
личность |
Степень родства по
отношению к
заявителю |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
К заявлению прилагаю договор найма жилого помещения (при наличии) от
________________ (указывается дата заключения договора), заключенного с
______________________________ (указывается фамилия, имя, отчество (без
сокращений) наймодателя или наименование, местонахождение и реквизиты
юридического лица, являющегося наймодателем).
Выплату перечислять наймодателю
через почтовое отделение связи по адресу _______________________ | |
номер счета __________________________ БИК ____________________________
в банке _______________________________________________________________
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _______________
_______________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)
Использовать (передавать) мои персональные данные другим учреждениям
(организациям) с целью предоставления в моих интересах различных видов
мер социальной поддержки (нужное отметить):
┌──┐
Разрешаю Не разрешаю | |
└──┘
Об изменении фактов, являющихся основанием для возмещения расходов по
найму жилья, обязуюсь сообщать в установленные сроки.
Дата _______________ Подпись _______________
_______________________________________________________________________
(дата принятия заявления, подпись лица, принявшего заявление)