Приложение к Постановлению от 25.06.2012 г № 1187
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ
Главе Администрации Голышмановского
муниципального района
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Проживающего(ей) по адресу: ________________
____________________________________________
____________________________________________
Паспорт серия __________ N _________________
Выдан "____" _______________________________
____________________________________________
Кон. тел.: _________________________________
Заявление
Прошу Вас провести обследование и составить акт приемки
ремонтно-строительных работ по перепланировке и (или) переустройству жилого
помещения, расположенного по адресу: ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Решение о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения
___________________________________________________________________________
(номер, дата)
Прошу уведомить о результате рассмотрения заявления посредством телефона,
на электронный адрес: ____________________________________________________.
(данная графа заполняется по желанию гражданина,
в ней выбирается способ уведомления,
указывается номер телефона или электронный адрес)
Дата __________________ ___________________ ________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
Я _________________________________ даю согласие Администрации
Голышмановского муниципального района на сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение
(передачу третьим лицам), обезличивание, блокировку и уничтожение своих
персональных данных, указанных в документах, прилагаемых к заявлению, в
соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных".
_________________________
Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю
Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,
_________________ /ФИО/
Дата ______________ вх. N _______